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De Clínica
GastroEnterológica Ribeirão Preto
O tratamento cirúrgico para obesidade que não se resolve de
outra forma
Introdução
Obesidade mórbida é definida, como o nome indica, como sendo aquela que traz
consigo as doenças, ou o alto risco de adquiri-las, associadas ao excesso de
peso. A obesidade é, atualmente, um dos maiores problemas de saúde pública no
mundo ocidental, atingindo cerca de um terço da população e com aumento
progressivo de incidência sendo por isso chamada de a “epidemia” do
terceiro milênio. No Brasil, cerca de 15% dos adultos são obesos.
A obesidade não é um problema moral ou de falta de vontade, mas sim um sério
problema médico, geralmente mal tratado e com muitas causas, envolvendo
componentes genéticos, metabólicos, hormonais, comportamentais, culturais,
psicológicos e sociais.
Dentre as várias doenças associadas à obesidade, as mais freqüentes são a
hipertensão arterial, diabetes, doenças nas articulações - principalmente
coluna baixa e membros inferiores -, insuficiência respiratória, apnéia do
sono, varizes e trombose nas veias das pernas, doenças coronarianas, derrame
cerebral, perda de urina – em mulheres, impotência, infertilidade e vários
tipos de cânceres (mama, útero, intestino). Estas doenças, não só pioram a
qualidade como também diminuem o tempo de vida do obeso em 20%.
O tratamento conservador da obesidade, através de mudanças no hábito
alimentar, comportamental, exercícios físicos e medicamentos tem o seu lugar,
porém, são ineficazes quando se trata de obesidade mórbida - Índice de Massa
Corporal maior que 40 -. Vários estudos demonstram que, mesmo com emprego de
novos medicamentos emagrecedores como a sibutramina, a cada 100 pacientes
tratados apenas 34 conseguem perda ponderal de 10% ao final de 12 meses, perda
esta que é muito pequena considerando-se o obeso mórbido.
Além destes maus resultados na perda ponderal, o tratamento conservador falha
na manutenção desta perda com o passar do tempo, sendo que a quase totalidade
dos pacientes recupera o peso perdido e, muitas vezes, ultrapassam-no após 5
anos de acompanhamento.
Desta forma, no consenso mundial sobre tratamento da obesidade, organizado pelo
Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, em 1991, ficou estabelecido que
o único tratamento eficaz na perda e manutenção ponderal do obeso mórbido é
o tratamento cirúrgico.
Classificação da Obesidade
Para se graduar a obesidade, é adotado pela Organização Mundial da Saúde o
Índice de Massa Corporal (IMC) que é encontrado pela formula:
IMC = Peso em kilos dividido pelo resultado da multiplicação da
Altura em metros por ela mesma. Exemplo, uma pessoa de 1,70 m e peso de 90 kg
tem um IMC = 31, 14, ou seja, tem uma Obesidade Leve. Assim, de acordo com a
tabela abaixo são classificadas as diferentes categorias de obesidade.
Índice de Massa Corporal - Categoria
- IMC de 20 a 25 - Peso Saudável
- IMC de 25 a 30 - Sobrepeso
- IMC de 30 a 35 - Obesidade Leve
- IMC de 35 a 40 - Obesidade Moderada
- Acima de 40 - Obesidade Mórbida
Quando está indicada a cirurgia ?
A cirurgia, também por consenso mundial, esta indicada naqueles obesos que
preencherem os seguintes critérios:
- Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 40;
- IMC maior que 35 com doenças associadas à obesidade;
- Falhas de tratamentos conservadores prévios sob orientação profissional;
- Ausência de doenças com riscos inaceitáveis para cirurgia;
- Ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade; e
- Ausência de psicopatias graves, incluindo viciados em droga e álcool.
Quais os objetivos da cirurgia?
O objetivo do tratamento cirúrgico é não só eliminar ou minimizar as doenças
associadas à obesidade, como também resolver os problemas psicológicos e
sociais causados pela mesma nas coisas mais simples da vida. Como na higiene
pessoal, problemas de locomoção, atividades sociais, sexuais e no trabalho.
Resumindo, o objetivo do tratamento cirúrgico é melhorar não somente a
qualidade, como também o tempo de vida do obeso, resolvendo os problemas de
ordem física e psicossocial que o excesso de peso acarreta.
Quais os tipos de técnicas de cirurgia para obesidade mórbida?
Existem basicamente 3 tipos de cirurgias para o tratamento da obesidade: as
restritivas, as má absortivas e as híbridas.
As primeiras cirurgias para obesidade iniciaram-se na década de 50 e eram do
tipo má absortiva, ou seja, diminuíam o tamanho do intestino delgado de cerca
de 6 a 7 metros para 35 a 45 cm de extensão, fazendo com que os alimentos não
fossem adequadamente digeridos e absorvidos levando à diarréia e má absorção.
A perda ponderal com este método era alta - 60% a 70% do peso -, porém
complicações graves surgiram com o tempo levando à altas taxas de
mortalidade, fazendo com que fossem totalmente abandonadas.
Nos anos 80, iniciou-se a era das cirurgias restritivas, ou seja, aquelas que
restringem a ingestão alimentar por diminuição do volume do estômago de
aproximadamente 2,0 litros para algo em torno de 20 ml promovendo assim,
saciedade precoce. Com esta técnica a perda ponderal média ao final de 1 ano
é de 20 % a 25% porém, a partir do 2º ano os pacientes novamente voltam a
ganhar peso, principalmente aqueles que ingerem alimentos líquidos e pastosos
altamente calóricos, como sorvete, leite condensado e pudins.
Baseando-se no mesmo princípio restritivo estão as bandas, ou prótese de
silicone, inicialmente colocadas por cirurgia aberta e ultimamente por
laparoscopia. Estas bandas “estrangulam” a parte superior do estômago
formando um estômago em “ampulheta” dificultando o esvaziamento do
compartimento superior para o inferior, levando da mesma forma acima citada à
saciedade precoce, e como aquela, promove perda ponderal semelhante (20% a 25 %)
e reganho de peso a partir do 2º ano. Deve, portanto, ter sua indicação bem
precisa, já que para os grandes obesos e comedores de doce traz maus
resultados. Outras desvantagens são o custo - cerca de 2.000 dólares - e a
durabilidade da prótese de aproximadamente 15 anos.
No final dos anos 80 e início dos anos 90, surgiu o tipo híbrido de cirurgia
para obesidade, o qual associava a restrição através da redução do estômago
com uma leve má absorção através da diminuição de apenas 1 metro do
intestino. Esta cirurgia foi desenvolvida pelo cirurgião colombiano Rafael
Capella, radicado nos Estados Unidos e leva o seu nome.
Com essa técnica a perda ponderal média após 1 ano chega a 40 % do peso pré-operatório
e mantém-se assim com o passar dos anos. Esta é atualmente a técnica mais
utilizada em todo o mundo, inclusive no Brasil, sendo considerada no momento o
padrão ouro do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Quais os riscos da cirurgia?
O risco é o mesmo de qualquer outra cirurgia de grande porte, mas existe e deve
ser considerado. Abertura dos grampos ou das emendas podem ocorrer, mas é pouco
comum, podendo levar o paciente a uma nova cirurgia. Embolia pulmonar - sangue
coagulado nos pulmões -, e morte podem ocorrer, como em qualquer cirurgia, mas
é raro (1%). No pós-operatório tardio poderá ocorrer queda de cabelo por
volta do terceiro mês, mas recuperável. Pode ainda ocorrer vômitos esporádicos
e diarréia associada a mal estar quando se comer doces.
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